SAP Sevilla 41/2012, 24 de Enero de 2012
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 41/2012 |
| Fecha | 24 Enero 2012 |
Sección Sexta de la Audiencia Provincial de Sevilla
JUZGADO DE ORIGEN: JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº11 DE SEVILLA
ROLLO DE APELACIÓN Nº 5361/2011
JUICIO ORDINARIO Nº 1120/2010
FALLO
REVOCATORIO
S E N T E N C I A Nº 41
PRESIDENTE ILMO. SR.
D. MARCOS ANTONIO BLANCO LEIRA
MAGISTRADOS, ILTMOS. SRES.
D. RAFAEL SARAZÁ JIMENA
DÑA. FRANCISCA TORRECILLAS MARTÍNEZ
En la Ciudad de Sevilla, a veinticuatro de enero de dos mil doce.
La Sección Sexta de la Audiencia Provincial de Sevilla, ha visto y examinado el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de fecha 3 de febrero de 2011 dictada en los autos de Juicio Ordinario 1120/2010 seguidos en el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº 11 DE SEVILLA entre la demandante
D. Hipolito representado por el Procurador D. IGNACIO VALDUERTELES JOYA y defendido por el Letrado D..JUAN B. CEBOLLA ARTEAGA, y la demandada COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. representada por el Procurador D. MAURICIO GORDILLO ALCALÁ y defendido por el Letrado D. JUAN ANTONIO OLMEDILLA ALMARZA, pendientes en esta Sala en virtud de recurso de apelación interpuesto por la representación de la parte demandada contra sentencia recaída en autos, siendo Ponente del recurso el Magistrado Iltmo. Sr. Don RAFAEL SARAZÁ JIMENA .
Que seguido el juicio por sus trámites se dictó sentencia por el Sr. Juez del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA Nº11 DE SEVILLA cuyo fallo es como sigue:
"Que estimando íntegramente la demanda formulada por Don Hipolito debo condenar y condeno a la Entidad Adeslas, S.A. a que abone a aquél la cantidad de DIECINUEVE MIL QUINIENTOS TREINTA Y SIETE EUROS CON SETENTA CÉNTIMOS (19.537,70.- Euros), con más los intereses legales devengados en la forma que se indica en el Fundamento de Derecho Cuarto de esta resolución y, todo ello, con expresa imposición de las costas a la parte demandada.
Contra esta sentencia cabe recurso de apelación en ambos efectos ante la Audiencia Provincial de Sevilla en el plazo de 5 días a partir de su notificación, debiendo prepararse y, en su caso, interponerse ante este Juzgado. Para la admisión a trámite del referido recurso será necesario que, previamente, se haya efectuado depósito por el recurrente de la suma de 50.- Euros en la cuenta de consignaciones y depósitos que este Juzgado titula en la cuenta del BANCO BANESTO.
Llévese testimonio de esta resolución a los autos de su razón.
Así por esta mi sentencia lo pronuncio, mando y firmo.".
Que contra dicha resolución se interpuso en tiempo y forma recurso de apelación por la representación de la entidad COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A. que fue admitido en ambos efectos, oponiéndose al mismo la parte contraria, remitiéndose los autos a este Tribunal y dándose al recurso la sustanciación que la Ley previene para los de su clase, quedando las actuaciones pendientes de dictar resolución, tras la deliberación y votación de este recurso.
Que en la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.
Recurre la aseguradora demandada, "COMPAÑÍA DE SEGUROS ADESLAS, S.A." (en lo sucesivo, ADESLAS) la sentencia del Juzgado de Primera Instancia núm. 11 de Sevilla que estimó plenamente la demanda interpuesta contra ella por D. Hipolito y le condenó a abonarle la cantidad reclamada, 19.537,70 euros, importe de los gastos de quirófano y hospitalización generados por la intervención quirúrgica a que fue sometida su esposa, Dª Claudia, que junto con el demandante figuraban como asegurados en una póliza de seguro de asistencia sanitaria suscrita entre el demandante como tomador del seguro y ADESLAS como aseguradora.
La sentencia apelada ha considerado, básicamente, que la estipulación de las condiciones generales conforme a la cual ADESLAS no se hace responsable de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los facultativos ajenos a su cuadro médico pudieran prescribir es una cláusula limitativa de derechos del asegurado que no está aceptada específicamente por el asegurado, por lo cual la demandada estaba obligada a prestar el servicio de hospitalización quirúrgica y, por tanto, abonar al actor el importe de la misma, que hubo de ser pagado por el asegurado al hospital ante la negativa de ADESLAS a aceptar la cobertura del seguro.
Con carácter previo a analizar los concretos motivos en torno a los cuales la demandada articula su recurso de apelación, la Sala considera útil resumir los datos fundamentales del litigio, sobre los que no existe por otra parte especial controversia entre las partes. Son los siguientes:
1) El demandante suscribió con ADESLAS una póliza de seguro de asistencia sanitaria en el año 2004, siendo asegurados él y su esposa, firmando al efecto el ejemplar de las "condiciones particulares" y de las "condiciones generales" que obran como documentos 4 y 5 de la contestación a la demanda (f. 49 y siguientes). En dichas condiciones generales aparece como una de las prestaciones objeto de cobertura (estipulación 4ª, "descripción de la cobertura") la de "hospitalización quirúrgica", en la que se establece que "los gastos de estancia y manutención del enfermo, quirófano, anestesia, medicación, curas y otros tratamientos necesarios serán a cargo de ADESLAS". Asimismo, en la estipulación 6ª ("forma de prestar los servicios") se incluyen en letra mayúscula las menciones "ADESLAS no se hace responsable de los honorarios de facultativos ajenos a ella, ni de los gastos de internamiento sanatorial o servicios que los mismos pudieran prescribir" y, más adelante, también en mayúscula, "la hospitalización o la prestación de aquellos servicios para los que el catálogo de servicios impreso así lo determina, será ordenada por escrito por un médico del asegurador...".
2) A finales de 2009 le fue diagnosticado a su esposa un tumor cerebral cuyo tratamiento exigía una intervención quirúrgica con hospitalización, que tuvo lugar a principios de 2010. Tanto el acto médico en sí (la operación quirúrgica a realizar por cirujano, anestesista, etc) como los servicios de quirófano y hospitalización se encontraban incluidos entre los enumerados en la descripción de la cobertura del seguro suscrito con ADESLAS. La paciente decidió que la intervención fuera realizada por un equipo médico ajeno al denominado cuadro médico de ADESLAS (había estado incluido hasta algunos meses antes), por tener confianza en el mismo, pero en un hospital incluido en el catálogo de ADESLAS por estar concertado con ésta a efectos de prestar servicios hospitalarios a sus asegurados.
3) La asegurada solicitó a ADESLAS, antes de la realización de la intervención quirúrgica, que asumiera los gastos de quirófano y hospitalización pues se realizaría en un centro concertado con ADESLAS, asumiendo los asegurados el coste del equipo médico al no estar en el cuadro de ADESLAS. 4) ADESLAS rechazó la petición de la asegurada alegando que no se hacía responsable "de los gastos de internamiento sanatorial o servicios" que facultativos no incluidos en su cuadro médico pudieran prescribir, por lo que el demandante hubo de pagar tales gastos.
El primer motivo del recurso critica que la sentencia considere el documento 1 de la demanda como "una especie de condiciones particulares de la póliza".
El motivo del recurso es inane, puesto que la consideración de la sentencia sobre tal documento es irrelevante para la decisión adoptada en la misma. No niega la demandada que dicho documento fuera entregado al demandante. El mismo, por otra parte, no es más que un extracto que recoge las coberturas descritas en las condiciones generales que se incluían en la póliza concertada por el actor con ADESLAS. En todo caso, lo relevante es que entre las coberturas incluidas en la póliza estaba la de "hospitalización quirúrgica", en los términos reproducidos en el anterior fundamento de derecho, y eso es una cuestión no controvertida entre las partes.
El segundo motivo del recurso centra más adecuadamente la cuestión, al incidir sobre lo que realmente resulta controvertido y relevante en el litigio.
Alega la demandada que la sentencia apelada ha aplicado indebidamente el art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro . Considera que la condición general por la que ADESLAS no asumía los gastos hospitalarios si los mismos no eran prescritos por un médico incluido en su cuadro, incluso en el caso de que el hospital estuviera concertado con ADESLAS, es una cláusula delimitadora del objeto del contrato y no una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. Para el caso de que esto no fuera admitido, entiende ADESLAS que el asegurado aceptó expresamente esa cláusula al estampar su firma tanto en las condiciones particulares como generales.
La distinción entre las cláusulas que delimitan el objeto del seguro ( art. 1 de la Ley del Contrato de Seguro ) y las limitativas de los derechos del asegurado ( art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro ) presenta especiales problemas por el régimen especial que para estas últimas se establece en el citado art. 3 de la Ley del Contrato de Seguro y ha sido objeto de copiosa jurisprudencia.
A estos efectos, afirma la sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo Sentencia núm. 598/2011 de 20 julio que la sentencia del Pleno de 11 de septiembre de 2006 ( RJ 2006, 6576) [RC n.º 3260/1999 ], sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas sentencias que, en resumen, considera que las estipulaciones delimitadoras del riesgo son las cláusulas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que se concreten qué riesgos son objeto del contrato de seguro, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial. Por su parte,...
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