SAP Madrid 407/2010, 9 de Junio de 2010
| Ponente | FRANCISCO JAVIER PEÑAS GIL |
| ECLI | ES:APM:2010:8573 |
| Número de Recurso | 17/2009 |
| Procedimiento | RECURSO DE APELACIóN |
| Número de Resolución | 407/2010 |
| Fecha de Resolución | 9 de Junio de 2010 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Madrid, Sección 11ª |
AUD.PROVINCIAL SECCION N. 11
MADRID
SENTENCIA: 00407/2010
AUDIENCIA PROVINCIAL DE MADRID
SECCION UNDECIMA
SENTENCIA Nº
Rollo: RECURSO DE APELACION 17 /2009
Ilmos. Sres. Magistrados:
D. JESUS GAVILAN LOPEZ
D. FRANCISCO JAVIER PEÑAS GIL
Dª MARIA JOSE ALFARO HOYS
En MADRID, a nueve de junio de dos mil diez.
La Sección 11 de la Ilma. Audiencia Provincial de MADRID, ha visto en grado de apelación, los autos de PROCEDIMIENTO ORDINARIO 1330/2006 del JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA N. 51 de MADRID seguido entre partes, de una como apelantes Dª Josefa, D. Juan Francisco, representados por la Procuradora Sra. Lleó Casanova, y de otra, como apelado SANITAS S.A. DE HOSPITALES y SANITAS S.A. DE SEGUROS, representada por el Procurador Sr. Herraiz Aguirre, sobre reclamación de cantidad.
Se aceptan los antecedentes de hecho de la sentencia apelada.
Seguido el juicio por sus trámites legales ante el JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA
N. 51 de MADRID, por el mismo se dictó sentencia con fecha 25 de junio de 2008, cuya parte dispositiva dice: "Debo desestimar y desestimo la demanda deducida por la Procuradora Sra., LLeo Casanova en nombre y representación de Dña. Josefa y D. Juan Francisco, frente a las mercantiles "SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS" Y "SANITAS HOSPITAL DE LA ZARZUELA", y en su consecuencia debo absolver y absuelvo a dichas demandadas de las pretensiones deducidas en su contra, haciendo expresa condena a la actora en las costas procesales causadas.". Notificada dicha resolución a las partes, por Dª Josefa Y D. Juan Francisco se interpuso recurso de apelación, alegando cuanto estimaron pertinente, que fue admitido en ambos efectos, dándose traslado del mismo a la parte contraria que se opuso. Remitidos los autos originales del juicio a este Tribunal, se señaló para llevar a efecto la deliberación, votación y fallo del mismo el pasado día 24 de marzo de 2010, en que ha tenido lugar lo acordado. TERCERO.- En la tramitación de este procedimiento se han observado las prescripciones legales.
Visto, siendo Ponente el Ilmo. Sr. D. FRANCISCO JAVIER PEÑAS GIL.
Frente a la sentencia de instancia, desestimatoria de la demanda interpuesta por la representación procesal de Dª. Josefa y D. Juan Francisco contra Sanitas, S.A. de Hospitales y Sanitas, S.A. de Seguros; se alza la representación procesal de las demandantes interponiendo recurso de apelación en el que, interesando la íntegra estimación de su demanda, alega el error por no apreciar como correspondía la probada relación de dependencia funcional existente entre las demandadas con los defectuosos y tardíos servicios médicos asistenciales prestados a la fallecida joven paciente Marí Luz cuando menos desde el 26 de abril de 2.002 hasta el 16 de marzo de 2.004 en la sede del Hospital Sanitas La Zarzuela por facultativos adscritos al cuadro médico de Sanitas Seguros, principalmente el traumatólogo Dr. Agapito, y a cuya entidad aseguradora facturaron dichos servicios, descartando indebidamente la responsabilidad contractual de las demandadas frente a los derechos habientes de la asegurada y fallecida paciente.
Recurso al que se opuso la representación procesal de las demandadas interesando su desestimación, y la confirmación, por sus propios Fundamentos, de la resolución recurrida.
La sentencia apelada recoge un relato de hechos probados que, en el recurso que se analiza, no son objeto de controversia, los que a continuación y extractadamente se exponen: 1º) Dª. Eugenia era beneficiaria de un contrato de servicios médicos con la entidad Sanitas, S.A. de Seguros por el que podía ser atendida por los facultativos del cuadro médico de Sanitas o por cualquier médico por ella elegido, en cuyo caso se procedía al reembolso del 80% del dinero gastado por la asegurada en esos médicos ajenos a Sanitas. 2º) El día 7 de junio de 2.001 acudió a la consulta del Dr. Manuel, quien, tras ordenar la práctica de determinadas pruebas, diagnosticó síndrome del túnel del carpo derecho, interviniendo quirúrgicamente el día 1 de marzo de 2.002, realizando la última visita a ese Doctor el 4 de abril de ese año, en la que éste informó que la paciente se encontraba asintomática. 3º) El 26 de abril de
2.002 la paciente acude a la consulta del Dr. D. Agapito, médico autónomo que presta servicios para la mercantil "Dr. Palacios Traumatología, S.L.", la que presta servicios en la Clínica La Zarzuela, explotada y gestionada por Sanitas, S.A. de Hospitales. Ésta contrató con "Dr. Palacios Traumatología, S.L.", para que prestara servicios a favor de los asegurados por Sanitas, S.A. de Seguros, y asegurados de compañías no competidoras de ésta y privados. Verificándose consultas los días 26 de abril, 17 y 29 de mayo, 4 de octubre, 22 de noviembre y 20 de diciembre de 2.002, 21 de marzo y 11 de abril de 2.003, y 16 de marzo de
2.004 donde se hace constar que por seguir con dolor de mano se pidió RX y resonancia magnética, (RM), donde se reveló la existencia de proceso expansivo cérvico dorsal medular en relación con astrocitoma o epindioma. Siendo remitida la paciente a cirugía. 4º) El 20 de abril de 2.004 la paciente es intervenida de extirpación de epindioma en el Hospital Ruber, surgiendo complicaciones en el postoperatorio que determinaron sucesivas intervenciones, y finalmente su fallecimiento el día 1 de agosto de 2.004.
Continua esa resolución con el análisis del fondo del asunto, que se inicia mediante el estudio de la relación contractual entre paciente y Sanitas, S.A. de Seguros, por la suscripción de un contrato de los llamados de enfermedad y asistencia sanitaria. Concluyendo, a modo de síntesis, que, siendo el riesgo cubierto por el asegurador el de las consecuencias económicas de la enfermedad, conforme al artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro, la demandada Sanitas, S.A. de Seguros cumplió con lo convenido reembolsando gastos efectuados y poniendo a disposición de la asegurada cuadros y servicios médicos, y de realización de pruebas; por lo que ninguna responsabilidad le es imputable en relación con la existencia del tumor del que fue operada. Siendo su diagnóstico una competencia médica y no del Centro, a quién no se puede imputar responsabilidad por no existir relación de dependencia de los especialistas con él; y habiéndose realizado correctamente las pruebas ordenadas por estos especialistas, desestima la demanda sin entrar a valorar si se ha producido alguna actuación negligente por los cuadros médicos de la demandada del que pueda derivar su responsabilidad.
Interpretación y decisión que no se comparte, al ser un hecho indiscutido que la demandante Dª. Josefa concertó con la aseguradora demandada un contrato de servicios médicos-hospitalarios denominado "Sanitas Mundi o póliza Mundi" por el que el asegurador asume, en los términos y con los límites expresados en sus condiciones generales y particulares, el reembolso de una parte o la totalidad de los gastos en el caso de utilizar el cuadro médico concertado la asegurada o sus beneficiarios, entre los que se encontraba Marí Luz . En virtud de este contrato ésta acudió, en primer lugar, a uno de los especialistas que la asegurada ofrecía en su cuadro médico, en concreto al Dr. D. Manuel, para después acudir a otro traumatólogo, (Dr. D. Agapito ), que lo hacia en la sociedad limitada "Dr. Palacios Traumatología", también incluida en ese cuadro médico de la citada compañía de seguros, sin que se haya demostrado que en esos cuadros se hiciera referencia alguna, (ni por tanto se informara a los usuarios de los servicios ofertados), a los doctores vinculados con esta sociedad limitada ni al carácter o naturaleza de esta vinculación. Existiendo entre aquel inicial doctor o la sociedad limitada médica y la compañía de seguros un contrato de arrendamiento de servicios por el cual el facultativo o esa sociedad se comprometían a prestar sus servicios profesionales a los asegurados de Sanitas S.A. Debiendo analizar, en primer lugar, siguiendo el discurso o estructura de la sentencia de instancia, si es posible exigir responsabilidad al asegurador de asistencia sanitaria por los daños provocados por la negligencia de algunos de los centros y/o facultativos integrados en su cuadro médico y hospitalario. Cuestión ésta que dista de ser pacífica, siendo objeto de respuestas dispares entre la doctrina científica y jurisprudencial, como se estudia en la sentencia de la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Salamanca de 29 de noviembre de
2.006
La codemandada Sanitas S.A., de Seguros rechazaba en su contestación a la demanda cualquier tipo de responsabilidad por los daños que se deriven de la actuación de los médicos incluidos en su cuadro médico, alegando al respecto que el contrato de seguro sólo le obliga al reembolso de un porcentaje, (80%), de los gastos, facultando al asegurado a acudir a los facultativos de su cuadro o a cualquier otro no incluido en esos cuadros. Como señala esa resolución, la codemanda, Sanitas S.A., de Seguros confunde y entremezcla la modalidad de seguro de asistencia sanitaria con la modalidad de seguro de enfermedad, recogidas ambas en el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro, (LCS ).
Por el seguro de enfermedad el asegurador se obliga, dentro de los límites de la póliza, en caso de producirse una enfermedad del asegurado, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica. Mientras que en el seguro de asistencia sanitaria el asegurador asume directamente la prestación de servicios médicos y quirúrgicos dentro de los límites y condiciones que las disposiciones reglamentarias determinan.
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