SAP Cáceres 394/2010, 13 de Octubre de 2010
| Ponente | JUAN FRANCISCO BOTE SAAVEDRA |
| ECLI | ES:APCC:2010:764 |
| Número de Recurso | 527/2010 |
| Procedimiento | CIVIL |
| Número de Resolución | 394/2010 |
| Fecha de Resolución | 13 de Octubre de 2010 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Cáceres, Sección 1ª |
AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1
CACERES
SENTENCIA: 00394/2010
AUD.PROVINCIAL SECCION N. 1 de CACERES
N31730
AVD. DE LA HISPANIDAD S/N
Tfno.: 927620308/927620309 Fax: 927620315
N.I.G. 10148 41 1 2009 0100027
ROLLO: RECURSO DE APELACION (LECN) 0000527 /2010 A
Juzgado de procedencia: JDO.1A.INST.E INSTRUCCION N.1 de PLASENCIA
Procedimiento de origen: PROCEDIMIENTO ORDINARIO 0000857 /2009
De: SANITAS SOCIEDAD ANONIMA DE SEGUROS, Eladio
Procurador: JOSEFA MORANO MASA
Abogado: ENRIQUE NAVEROS SIERRA, FERNANDO RODRIGUEZ-ARIAS DELGADO
Contra:
Procurador:
Abogado:
S E N T E N C I A NÚM.- 394/10
Ilmos. Sres. =
PRESIDENTE: =
DON JUAN FRANCISCO BOTE SAAVEDRA =
MAGISTRADOS: = DON ANTONIO MARÍA GONZÁLEZ FLORIANO =
DOÑA MARÍA TERESA VÁZQUEZ PIZARRO =
-------------------------------------------------------------------Rollo de Apelación núm.- 527/10 =
Autos núm.- 857/09 =
Juzgado de 1ª Instancia núm.- 1 de Plasencia =
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En la Ciudad de Cáceres a trece de octubre de dos mil diez.
Habiendo visto ante esta Audiencia Provincial de Cáceres el Rollo de apelación al principio referenciado, dimanante de los autos de Juicio Ordinario núm.- 857/09, del Juzgado de 1ª Instancia núm.- 1 de Plasencia, siendo partes apelantes-apeladas, el demandante DON Eladio, representado en la instancia por la Procuradora de los Tribunales Sra. Silva Sánchez-Ocaña y en la presente alzada por el Procurador de los Tribunales Sr. Campillo Álvarez, defendido por el Letrado Sr. Rodríguez-Arias Delgado, y la demandada SANITAS SOCIEDAD ANÓNIMA DE SEGUROS, representada en la instancia por la Procuradora de los Tribunales Sra. Anaya Gómez y en la presente alzada por la Procuradora Sra. Morano Masa, defendida por el Letrado Sr. Naveros Sierra.
Por el Juzgado de 1ª Instancia núm.- 1 de Plasencia, en los Autos núm.- 857/09 con fecha 15 de junio de 2010, se dictó Sentencia cuyo fallo es del tenor literal siguiente:
"FALLO : Estimo parcialmente la demanda interpuesta por D. Eladio frente a Sanitas Sociedad Anónima de Seguros, y condeno a ésta a abonar al primero la cantidad de 6.491,76 euros.
No se establece condena en costas. Cada parte abonará las causadas a su instancia y las comunes serán abonadas por mitad." (Sic)
Frente a la anterior resolución y tanto por la representación procesal de la parte demandante, como por la representación procesal de la parte demandada, se solicitó la preparación del recurso de apelación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 457.1 de la Ley de Enjuiciamiento Civil .
Admitido que fue la preparación del recurso por el Juzgado, se emplazó a las partes recurrentes, conforme a lo dispuesto en los arts. 457.3 de la L.E.C . por veinte días para la interposición del recurso de apelación, conforme a las normas del art. 458 y ss. de la citada ley procesal.
Formalizado en tiempo y forma los recursos de apelación por las representaciones de las partes, se tuvieron por interpuesto y de conformidad con lo establecido en el art. 461 de la L.E.C ., se emplazó a las partes personadas para que en el plazo de diez días presentaran ante el Juzgado escrito de oposición al recurso o, en su caso, de impugnación de la resolución apelada en lo que le resulte desfavorable.
Presentados por las representaciones de las partes escritos de oposición al recurso de apelación interpuesto de contrario, se remitieron los autos originales a esta Audiencia Provincial previo emplazamiento de las partes por término de 30 días de conformidad con lo establecido en el art. 463.1 de la
L.E.C., reformado por Ley 22/2003 de 9 de julio, Concursal .
Recibidos los autos en esta Sección 1ª de la Audiencia Provincial, se procedió a incoar el correspondiente Rollo de Sala, turnándose de ponencia; habiéndose evacuado el trámite de emplazamiento conferido a las partes, no habiéndose propuesto prueba, ni considerando este Tribunal necesaria la celebración de vista, se señaló para la DELIBERACIÓN Y FALLO el día 13 de octubre de 2010, quedando los autos para dictar sentencia en el plazo que determina el art. 465 de la L.E.C.
En la tramitación de este recurso se han observado las prescripciones legales. Vistos y siendo Ponente el Ilmo. Sr. Presidente DON JUAN FRANCISCO BOTE SAAVEDRA.
En el escrito inicial del procedimiento se promovió acción personal en reclamación de cantidad, al amparo del contrato de seguro suscrito con la demandada; pretensión que fue estimada parcialmente en la sentencia de instancia, y disconforme la parte demandada, se alza el recurso de apelación alegando en síntesis, los siguientes motivos:
-
) Muestra su disconformidad con los gastos de desplazamiento de la ambulancia al entender el Juzgador que dicho coste por importe de 438#, tiene que ser asumida por Sanitas SA de Seguros y todo ello, porque la póliza que rige las relaciones entre las partes es una póliza de cuadro médico, que requiere prescripción de un médico del cuadro y autorización de la compañía aseguradora, circunstancias que no concurren en el presente caso.
En la propia demanda se hace constar que es la familia del asegurado la que contrató el servicio de ambulancia con la empresa Coexan con destino a la Clínica Cemtro de Madrid, motivo por el cual, Sanitas no tiene que asumir el coste del desplazamiento.
La prueba documental acompañada al escrito de contestación a la demanda, acredita que se han cubierto servicios de ambulancia los días 10, 11 de Enero de 2.009, pero porque fueron contratados en la forma y modo exigidos por la póliza de seguro.
-
) Respecto a los gastos de hospitalización, a cupo pago también se condena a la demandada, entiende que no deben ser abonados por la aseguradora porque D. Eladio no actuó con el protocolo marcado por la póliza. Reitera que estamos ante una póliza de cuadro médico y como el asegurado a iniciativa propia decide acudir a la Clínica Cemtro para ser operado por el Doctor Jose Luis y su equipo, médico que no pertenece al cuadro médico de Sanitas SA Seguros, es por lo que el mismo debe asumir los gastos de hospitalización, toda vez, que si bien es cierto que es la Clínica Cemtro está concertada con mi representada para que por parte de Sanitas se asuman los gastos de hospitalización es necesario que la operación se hubiese realizado con médico del cuadro que opere en la referida clínica.
A mayor abundamiento examinada la guía médica consta como concertados con Sanitas y la clínica Cemtro, la especialidad de traumatología con una serie de doctores no siendo ninguno de ellos Don. Jose Luis, que fue quien intervino al asegurado. Cita el Art. 103 de la LCS que obliga a asumir los gastos de asistencia sanitaria siempre que se haya establecido su cobertura en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato.
Las condiciones previstas en el contrato de seguro respecto a los gastos de hospitalización están reguladas en la página 33 del documento n° 2 del escrito de contestación a la demanda donde se hace constar que la hospitalización se realizará en clínica u hospital designado por el Asegurador, para lo cual el asegurado requiere la prescripción de médico de cuadro y volante de autorización de la compañía, que tampoco han concurrido en el presente caso, motivo por el cual los gastos de hospitalización tienen que ser asumidos por el asegurado.
Por todo ello, solicita la revocación de la resolución recurrida y la desestimación de la demanda respecto a los particulares señalados.
A dicho recurso se opuso la parte contraria, solicitando su desestimación.
Así mismo, la representación del demandante interpone recurso de apelación, alegando los siguientes motivos:
-
) Impugna la desestimación de la reclamación relativa a los gastos de la intervención quirúrgica efectuada por el Dr. Jose Luis y su equipo, así como los gastos de la prueba de radiodiagnóstico. Estos gastos ascienden a un importe conjunto de 5.756,62 #, concretamente, por intervención quirúrgica del Dr. Jose Luis la cantidad de 4.500 #; por Ayudantía en operación quirúrgica la cantidad de 585 #, por Servicios anestésicos la suma de 485 # y por Radiodiagnóstico la cantidad de 1 86.27 #, en total 5.756,62#.
La sentencia recurrida declara que la Póliza de Seguro aportada por la parte demandada, es un documento posterior a la fecha de contratación del seguro por el actor y está emitida unilateralmente por la demandada sin que conste la firma específica del actor, por lo que únicamente puede ser considerada como un compromiso unilateral de asunción de obligaciones por la demandada, pero sin que sus condiciones limitativas deban afectar al actor. Estima probado que la actuación médica que había de realizarse al actor era urgente, y que, si bien no era de urgencia vital, sí lo era respecto al funcionamiento de las piernas y que era preciso un traslado a otro centro médico con mayores posibilidades de actuación o diagnosis que no fuera Plasencia.
Además, a tenor del Art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro, en todo caso las condiciones de la Póliza de Seguro no podrán excluir las necesarias de carácter urgente, siendo reiterada la jurisprudencia según la cual en los casos de urgencia, en virtud de la aplicación del Art. 103 de la Ley de Contrato de Seguro, los gastos de intervención quirúrgica deben ser abonados por la aseguradora con independencia de si los mismos son ocasionados por centros o médicos concertados o no. Máxime si como en este caso ocurre que la operación se realizó en un centro concertado con la Compañía de Seguros aún cuando el cirujano no lo estuviese.
Por ello, recurre la exclusión de los gastos del cirujano y su equipo por entender que el Doctor...
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